A técnica de tunelização com enxertos de tecido conjuntivo para tratamento de múltiplos defeitos de recessão gengival

Resumo
O desejo de melhorar a estética aumentou enormemente ao longo dos anos. A cirurgia plástica periodontal trata de procedimentos regenerativos destinados a restaurar a forma, a função e melhorar a estética. O objetivo deste estudo foi avaliar a eficácia do enxerto de tecido conjuntivo subepitelial utilizando a técnica de bolsa e túnel como procedimento de recobrimento radicular. Três pacientes correspondendo a um total de 8 locais participaram do estudo.


Dentes maxilares com recessão gengival classe I de Miller foram incluídos no estudo. Todos os locais foram tratados com enxerto de tecido conjuntivo subepitelial com técnica de bolsa e tunelização. Os pacientes foram acompanhados por um período de 6 meses e 1 ano. Todos os dentes tratados apresentaram 100% de cobertura radicular ao final de 6 meses e 1 ano. A recessão gengival é uma ocorrência comum e sua prevalência aumenta com a idade. Pode levar a problemas clínicos, diminuição de apelo cosmético, portanto, preocupação estética. Existem várias técnicas de cobertura da raiz. O enxerto de tecido conjuntivo subepitelial mostrou a melhor previsibilidade (95%) de cobertura radicular em casos de classe I e II de Millers. Esta técnica preserva a papila intermediária, acelera a cicatrização inicial da ferida e também aplica menos tração. Devido ao trauma mínimo no local do receptor, este procedimento pode ser vantajoso no tratamento da recessão em comparação com outras modalidades de tratamento.

INTRODUÇÃO

A cirurgia plástica periodontal é definida como os procedimentos cirúrgicos realizados para corrigir ou eliminar deformidades anatômicas, de desenvolvimento ou traumáticas da gengiva ou mucosa alveolar. A recessão gengival é definida como o deslocamento da margem gengival apical à junção cemento-esmalte com a perda de fibras do tecido conjuntivo periodontal junto com o cemento radicular e o osso alveolar. Estudos científicos mostraram que a recessão aumenta com o aumento da idade. Uma pesquisa revelou que 88% das pessoas com mais de 65 anos e 50% das pessoas entre 18 e 64 anos têm um ou mais locais com recessão. As principais indicações para o procedimento de recobrimento radicular são demandas estéticas, hipersensibilidade radicular, lesões de cárie radicular e abrasões cervicais. Portanto, é essencial realizar a cirurgia de recobrimento radicular para as condições mencionadas. Se não tratada, a recessão gengival pode progredir a ponto de comprometer o prognóstico do dente em questão.

A quantidade de recessão é avaliada clinicamente medindo em milímetros a distância do Junção esmalte e cimento a margem do tecido mole. A recessão gengival, localizada ou generalizada, pode estar associada a uma ou mais superfícies, resultando em perda de inserção e exposição da raiz. A recessão gengival marginal, portanto, não deve ser vista meramente como um defeito do tecido mole, mas como a destruição tanto do tecido mole quanto do duro.

CAUSAS DE RECESSÃO GENGIVAL 

Fatores predisponentes: 

• Gengiva mínima inserida - falta de gengiva ceratinizada 
• Freno labial aberrante 
• Mau posicionamento dentário (fenestração e deiscência). 

Fatores precipitantes:

•  Inflamação relacionada à placa
• Escovação inadequada dos dentes 

Fatores iatrogênicos, como preparações de coroa que se estendem subgengivalmente, técnicas de impressão envolvendo retração gengival. Tratamento ortodôntico deficiente em que os dentes são movidos para fora da placa labial ou lingual 

Fatores anatômicos incluem posição anormal do dente no arco, caminho aberrante de erupção, formato individual do dente 

Fatores patológicos, como reabsorção óssea devido à doença periodontal. 

Os procedimentos aceitos para cobertura de múltiplas raízes incluem retalho coronário avançado com / sem enxerto de mucosa livre, enxerto de tecido conjuntivo subepitelial e regeneração de tecido guiada. Outros materiais como Emdogain (EMD), matriz dérmica acelular também foram testados. Os enxertos de tecido conjuntivo são opções de tratamento importantes para a cirurgia plástica reconstrutiva periodontal e de implantes. O uso de enxertos de tecido conjuntivo para o tratamento da recessão gengival começou em 1985, quando descreveram a técnica de para cobrir a recessão gengival de dentes únicos e múltiplos adjacentes. Eles descreveram uma técnica em que o enxerto é coberto pelo retalho de espessura parcial sobreposto.

 Em 1985, Raetzke descreveu uma versão diferente de enxerto de tecido conjuntivo chamada "Técnica de envelope". Allen em 1994, em uma modificação da técnica de Raetzke, descreveu a "técnica de túnel ou envelope supraperiosteal" para o tratamento de múltiplas recessões gengivais adjacentes. Santarelli adaptou a técnica do túnel usando uma única incisão vertical. Mahn adaptou a abordagem em túnel para enxerto de tecido conjuntivo dérmico acelular usando procedimento de espessura total com incisões verticais. 

As indicações para a técnica de bolsa e túnel incluem: 

• Recessão gengival Classe I e Classe II de Miller 
• Falta de tecido doador adequado para retalho de deslizamento lateral 
• Presença de recessões múltiplas e amplas nos dentes superiores 
• Aumento da recessão em áreas onde as preocupações estéticas são de grande preocupação
• Sensibilidade de raiz exposta. 

Esta série de casos descreve as vantagens do Técnica de tunelizacao usando procedimento de bolsa e túnel, conforme descrito por Allen em 1994, para o tratamento de múltiplas recessões gengivais em relação a outras modalidades de tratamento.

MATERIAIS E MÉTODOS

Os pacientes para este estudo foram retirados do pool de pacientes do Departamento de Periodontia, Oxford Dental College, Hospital and Research center, Bangalore. Três pacientes com idade entre 20 e 25 anos participaram deste estudo.

Critério de inclusão

•  Dentes anteriores superiores e pré-molares com recessão Classe I de Miller
• Alinhamento normal dos dentes no arco 
• Paciente não foi submetido a nenhuma cirurgia periodontal no último 1 ano. 

Critério de exclusão
 

• Restaurações da superfície da raiz 
• Cárie de raiz 
• Fumar Trauma de oclusão 
• Apego frenal anormal 
• Pacientes clinicamente comprometidos. 

Caso 1
Paciente do sexo masculino, 21 anos, relatou queixa de sensibilidade na região dos dentes anteriores superiores esquerdos. No exame, a recessão gengival Classe I de Miller estava presente em relação a 23 e 24. A largura da gengiva inserida foi considerada adequada na região de 23 e 24. Uma técnica de bolsa e túnel utilizando enxerto de tecido conjuntivo palatal para cobertura da raiz foi planejada com base nas indicações indicadas acima.

Caso 2
Paciente do sexo masculino, 25 anos, com queixa de dentes mais longos em relação à região anterior superior esquerda. No exame, havia recessão gengival Classe I de Miller em relação a 21, 22 e 23.

Caso 3
Uma paciente de 20 anos apresentou a queixa principal de sensibilidade nos dentes anteriores superiores direitos. No exame, havia recessão Classe I de Miller em relação a 12, 13 e 14.

PROTOCOLO PRÉ-CIRÚRGICO

O protocolo de tratamento foi explicado a todos os três pacientes e um consentimento informado foi obtido. A terapia periodontal de rotina, incluindo raspagem e planejamento radicular foi feita. Instruções de higiene oral foram fornecidas. Pacientes chamados de volta após 4 semanas para o procedimento cirúrgico.

TÉCNICA CIRÚRGICA
Preparação do local receptora
Após a administração de anestesia local, ou seja, infiltração local de lidocaína a 2% com uma concentração de 1: 200.000 de epinefrina, incisões sulculares em cada área de recessão foram feitas com uma lâmina número 15. Cuidado foi tomado para não estender as incisões até a ponta da papila interdental. Um retalho mucoperiosteal de espessura total foi rebatido, estendendo-se além da junção mucogengival.
Isso foi feito para reduzir a tensão no retalho para facilitar o deslocamento coronal após a colocação do enxerto. Cada pedículo adjacente à recessão foi minado suavemente, sem destacá-lo completamente para a confecção de um túnel.
O descolamento dos tecidos para preparação do túnel foi feito estendendo-o lateralmente cerca de 3-5 mm. Incisões creviculares feitas e bolsa e túnel preparados.

Preparação do local doador
O Enxerto subepithelial conjuntivo foi colhido usando a incisão de Lui Classe I do palato. A incisão foi colocada entre a face distal do canino e a face mesial da área do primeiro molar. Após a retirada do enxerto, foi aplicada pressão na área doadora com gaze embebida em soro fisiológico, para controle do sangramento. O retalho palatino foi então suturado com sutura direta interrompida 4-0.

O enxerto foi estabilizado com sutura de seda 5-0. A face mesial do enxerto foi perfurada com a agulha, e a agulha foi passada passivamente por baixo do túnel criado entre as recessões adjacentes. A sutura foi passada da face mesial do túnel e empurrada suavemente na direção distal com um elevador de periósteo para que o enxerto pudesse deslizar por baixo do túnel. O enxerto foi posicionado coronal ao CEJ. Após o posicionamento, o enxerto foi fixado na face mesial e distal com sutura tipo tipoia para evitar a movimentação do enxerto.

Folha de estanho seca foi aplicada ao local receptor. Um curativo periodontal (Coe Pak) foi colocado sobre a película para estabilizar e proteger o tecido doador

Instruções pós-operatórias

Os pacientes foram orientados a usar bochechos com gluconato de clorexidina 0,2% duas vezes ao dia por 2 semanas. Foram dadas instruções de cuidados domiciliares pós-operatórios e prescritos analgésicos para reduzir a dor e o desconforto pós-operatório. As suturas foram removidas após 10 dias. Os pacientes foram posteriormente acompanhados em intervalos de 3 e 6 meses para terapia periodontal de suporte. Todos os sites cicatrizaram sem intercorrências. O local doador parecia normal na cor e saudável após 4 semanas e o local do receptor era saudável com excelente correspondência de cor com os tecidos adjacentes. Após 1 ano, o recobrimento radicular completo alcançado, permaneceu assim sem quaisquer efeitos adversos. O paciente relatou resultados estéticos satisfatórios e perda da hipersensibilidade

DISCUSSÃO
A recessão gengival é uma ocorrência muito comum hoje em dia e requer tratamento para prevenir complicações posteriores. No passado, os procedimentos de tratamento periodontal tinham como objetivo principal prevenir e tratar as doenças periodontais existentes. No entanto, com o aumento das demandas estéticas, esses procedimentos cirúrgicos são modificados de modo a preservar e melhorar a estética por vários procedimentos cirúrgicos plásticos periodontais. A cirurgia plástica periodontal trata de procedimentos que visam melhorar a estética, restaurar a forma, a função e também incluir modalidades regenerativas.

A obtenção de cobertura radicular previsível tornou-se uma parte importante da terapia periodontal. Muitos procedimentos cirúrgicos têm sido tentados para obter cobertura radicular. Algumas técnicas, quando tentadas, produzem resultados insatisfatórios. As razões podem ser; má seleção de casos, seleção de técnica inadequada, preparo radicular inadequado, altura insuficiente do osso interdental e dos tecidos moles, técnica cirúrgica inadequada, irrigação sanguínea insuficiente dos tecidos adjacentes devido ao preparo adequado do local do receptor, penetração do retalho.

Tem havido uma série de modalidades de tratamento para o gerenciamento de recessão gengival, como enxerto gengival livre, retalho coronário avançado, uso de membranas de barreira, EMD, vários fatores de crescimento etc. alto grau de sucesso. Ele mostrou a melhor previsibilidade (95%) de cobertura radicular em casos de Classe I e II de Millers. A vantagem clínica do Enxerto subepithelial conjuntivo é aparente não apenas no local receptor, onde há boa mistura de tecidos, mas também no local doador palatino, pois utiliza uma abordagem mais conservadora para a retirada do enxerto, causando grau reduzido de desconforto ao paciente.

Langer e Langer publicaram um artigo que introduziu e delineou as indicações e procedimentos necessários para alcançar o sucesso com esse tipo de enxerto. Eles indicaram que sua técnica tinha “a vantagem de uma mistura mais próxima da cor do enxerto com o tecido adjacente, evitando a cicatrização“ queloide ”presente com os enxertos gengivais livres. O sucesso desses enxertos foi atribuído ao suprimento duplo de sangue no local do receptor da base do tecido conjuntivo subjacente e do retalho receptor sobrejacente. Ele pode ser usado para obter cobertura total da raiz em locais isolados e em vários locais. Quando avaliado histologicamente, o uso de enxerto conjuntivo sobre defeitos de recessão resulta na regeneração periodontal.

 Neste estudo, todos os locais tratados com a técnica de tunelização apresentaram 100% de cobertura radicular. A altura da recessão préoperatória variou de 3 a 4 mm e a largura em torno de 2-4 mm. Ao final de 1 ano, todos os sites apresentaram cobertura total de raízes. A técnica do túnelização foi desenvolvida como uma modificação da técnica do envelope. Esta técnica foi projetada especificamente para as recessões múltiplas e largas freqüentemente encontradas na maxila, onde a cobertura radicular parece ser mais difícil de obter. Os resultados do procedimento de túnel demonstraram cobertura radicular favorável. O uso da técnica em túnel não só preserva a altura papilar entre dois defeitos mucogengivais, mas também ajuda a manter o suprimento sanguíneo adequado para o enxerto subjacente. Também fornece excelente adaptação do enxerto ao local receptor. Produz resultados altamente estéticos e também aumenta a espessura da gengiva queratinizada.

CONCLUSÃO

A recessão gengival é uma preocupação séria tanto funcional quanto esteticamente. A técnica cirúrgica de escolha depende de vários fatores, cada um com suas vantagens, desvantagens, indicações e contra-indicações. O clínico deve escolher entre os diferentes protocolos cirúrgicos disponíveis, selecionando a técnica menos traumática para o paciente. O sucesso de qualquer procedimento de cobertura da raiz é determinado por vários fatores que são críticos em cada etapa do procedimento, desde a seleção do caso até a manutenção de longo prazo (terapia periodontal de suporte) e adesão do paciente. O enxerto conjuntivo com técnica de bolsa e túnel produz resultados significativamente superiores e previsíveis com maiores vantagens.