Colocação imediata de implantes dentárias nas cavidades de extração

 Implante por definição "significa qualquer objeto ou material, como uma substância aloplástica ou outro tecido, que é parcial ou totalmente inserido no corpo para fins terapêuticos, diagnósticos, protéticos ou experimentais". A colocação de um implante dentário em um alvéolo de extração no momento da extração é conhecida como colocação imediata do implante, enquanto a colocação atrasada do implante significa a colocação do implante em áreas edêntulas, onde a cicatrização foi concluída com nova formação óssea após a perda do dente/dentes. A ideia recente é "por que tarde, quando pode ser feito imediatamente". Existem várias vantagens na colocação imediata de implantes e muitos estudos foram realizados. Neste artigo, as vantagens e desvantagens da colocação imediata e tardia de implantes foram revisadas:

Durante anos, os implantes endósseos foram a escolha de tratamento para restaurar dentes perdidos com sucesso. Em 1965, Branemark colocou com sucesso o primeiro implante de titânio endosteal. Os protocolos originais exigiam a colocação de implantes em cristas edêntulas cicatrizadas e a colocação do implante significa a colocação do implante no alvéolo extraído cicatrizado após um mínimo de 5-6 meses. Em 1989, Lazzara colocou implantes na hora da extração do dente. Nos últimos anos, vários estudos confirmaram a confiabilidade dos implantes colocados no momento da extração do dente.

 A colocação imediata do implante, definida como a colocação do implante dentário imediatamente no local do alvéolo de extração fresco após a extração do dente, foi considerada um procedimento previsível e aceitável (Schwartz et al., 2000). A vantagem da colocação imediata do implante nos alvéolos de extração sobre a colocação tardia dos implantes é que não há necessidade de esperar 4-6 meses após a extração para que o osso se forme e a perda óssea crestal é menor em implantes colocados imediatamente do que implantes de colocação retardada.

 A diminuição do trauma cirúrgico do tipo de colocação imediata diminuirá o risco de necrose óssea e permitirá que ocorra o processo de remodelação óssea, ou seja, o período de cicatrização é rápido e permite que o osso tecido se transforme em osso lamelar. O alvéolo natural sendo rico em células periodontais e matriz torna a cicatrização mais rápida e previsível. Pequenos defeitos ósseos, freqüentemente encontrados adjacentes a implantes colocados no momento da extração dentária, podem ser enxertados com osso autógeno obtido de cristas edêntulas ou outros locais intraorais. Os médicos também têm usado outros materiais e métodos para aumentar as cristas edêntulas e pequenos defeitos ósseos adjacentes aos implantes dentários.

Diagnóstico, planejamento de tratamento, indicações e contra-indicações

O diagnóstico e as investigações adequadas são os fatores-chave para o resultado bem-sucedido do tratamento no caso de colocações imediatas de implantes nos alvéolos de extração. As investigações a serem feitas incluem radiografias periapicais intraorais, ortopantamografias e tomografia computadorizada de feixe cônico. A etapa mais importante no planejamento do tratamento é determinar o prognóstico do dente em questão. As razões para a extração do dente podem incluir relação coroa-raiz insuficiente, comprimento da raiz remanescente, nível de fixação periodontal, envolvimento da furca, estado de saúde periodontal dos dentes adjacentes ao local do implante proposto, lesões de cárie não restauráveis, fraturas radiculares com grandes pinos endodônticos, reabsorção radicular e dentes questionáveis que precisam de retratamento endodôntico.
 
Para um resultado de tratamento bem-sucedido, os seguintes critérios devem ser atendidos em caso de colocação imediata do implante:
(1) o paciente não deve ter nenhuma contra-indicação ao tratamento, como doenças sistêmicas (por exemplo, diabetes), e não deve consumir medicamentos prescritos ou drogas recreativas;
(2) as placas vestibular e lingual do alvéolo de extração devem estar presentes;
(3) os dentes adjacentes ao alvéolo de extração devem estar livres de margens de restauração salientes ou insuficientes;
(4) o paciente mais preferencialmente não deve usar nicotina;
(5) o septo interradicular deve ser largo e intacto após a extração do dente.

Poucos dentistas preferem atrasar a colocação de implantes, uma vez que infecções periapicais são encontradas nos dentes a serem extraídos e substituídos. Mas o estudo mostra que um acompanhamento pós-operatório de 2 anos de pacientes submetidos à colocação imediata de implantes após a extração de dentes que apresentavam sinais de infecção periodontal e endodôntica. Deve haver uma ideia clara sobre as indicações e contra-indicações para a colocação imediata do implante.
Os estudos resumiram as indicações como:
 (1) perda traumática de dentes com uma pequena quantidade de perda óssea;
(2) dente perdido por causa de cárie grosseira sem exsudatos purulentos ou celulite;
(3) incapacidade de completar a terapia endodôntica;
(4) presença de perda óssea periodontal grave sem exsudatos purulentos;
(5) saúde adequada dos tecidos moles para obter o fechamento primário da ferida.

 As contra-indicações são:
(1) presença de exsudatos purulentos no momento da extração;
(2) celulite de tecidos moles adjacentes e tecido de granulação;
(3) falta de um osso apical adequado ao alvéolo;
(4) localização adversa do neurovascular mandibular feixe, seio maxilar e cavidade nasal;
(5) má configuração anatômica do osso remanescente.

A zona estética é muito importante durante o planejamento do tratamento. Os itens importantes a serem levados em consideração são: O estado de periodonto, nível ósseo crestal, linha do sorriso, morfologia dos tecidos gengivais, distância interimplante proposta, relação de contato oclusal existente e nível ósseo interproximal.

 A tomografia computadorizada de feixe cônico ou radiografias devem ser avaliadas para verificar a disponibilidade de osso nativo e forma óssea, qualidade, quantidade, largura óssea e altura óssea. Recomenda-se que um mínimo de 4–5 mm de largura óssea esteja disponível na crista alveolar e pelo menos 10 mm de comprimento ósseo disponível desde a crista alveolar até uma distância segura acima do canal mandibular. Distância suficiente também deve estar disponível para o seio maxilar e o assoalho do nariz. Um resultado estético satisfatório na zona estética requer que a altura do osso interproximal seja de 5 mm ou menos, quando medida a partir do ponto de contato do dente adjacente. Deve haver uma distância mínima de 2,5–3 mm entre o implante e os dentes adjacentes.
Vários procedimentos de retalho cirúrgico podem ser usados para obter acesso para extração dentária. Com a experiência, o cirurgião pode deslocar os tecidos marginais vestibular-lingualmente para obter acesso ao local cirúrgico. O dente deve ser extraído o mais atraumaticamente possível. Se alguma infecção periapical foi evidente nas radiografias, então os alvéolos de extração devem ser curetados, seguida pela colocação imediata dos implantes seguida pela fixação do parafuso de cobertura. O fechamento do retalho será seguido de suturas que podem ser reabsorvíveis ou não.

 No caso de qualquer defeito ósseo ao redor da superfície do implante, vários tipos de enxertos ósseos podem ser usados, tanto autógenos quanto aloplásticos. A colocação imediata do implante precisa de preparação mínima, pois o alvéolo extraído preserva a anatomia da raiz do dente, que imita os implantes em forma de raiz. A estabilidade inicial deve ser obtida colocando-se o implante, no mínimo, 3 mm apical ao local da extração e 3 mm apical ao osso crestal.


O principal fator que determina o sucesso da colocação imediata é a estabilidade inicial do implante. O local de extração deve ser avaliado para ver se é adequado para a colocação imediata do implante. Existem várias publicações relacionadas à necessidade de membranas de barreira ou enxertos ósseos nos alvéolos de extração durante a colocação dos implantes imediatos.

Os últimos avanços em técnicas e biomateriais têm favorecido as indicações para o tratamento com implantes dentários. A substituição de dentes com implantes dentários provou ser um procedimento de tratamento bem sucedido e previsível; diferentes protocolos de colocação e carga evoluíram desde os primeiros protocolos para obter tempos de tratamento cirúrgico mais rápidos e fáceis.
A colocação imediata de um implante dentário em um alvéolo de extração foi inicialmente descrita há mais de 30 anos. As vantagens das técnicas de colocação imediata de implantes são a redução no número de intervenções cirúrgicas, um tempo de tratamento mais curto, um modelo tridimensional ideal posicionamento do implante, a preservação presuntiva do osso alveolar ao lado da extração do dente e a estética do tecido mole. As desvantagens comuns dessa técnica são a morfologia do lado, a presença de patologia periapical, a ausência de tecido queratinizado, biótipo de tecido delgado e a falta de fechamento completo de tecido mole sobre o alvéolo de extração.

 Com o tempo, a experiência clínica forneceu os critérios para o sucesso imediato do tratamento com implantes: extração dentária atraumática, esterilização e abordagem cirúrgica mínima invasiva, bem como estabilidade primária do implante.

Os estágios de cicatrização de feridas de alvéolo de extração, descritos na literatura, envolvem os estágios osteofílico, osteocondutor e osteoadaptativo. O suprimento máximo de sangue para o osso cortical é proveniente do suprimento sanguíneo periosteal. As pesquisas descobriram que se a placa cortical vestibular ou facial for perdida durante a extração, isso leva à redução da altura e espessura óssea para a colocação do implante após a cura do alvéolo.

Em 2011, As pesquisas descobriram que há uma diminuição de 25% na largura do osso alveolar durante o primeiro ano após a extração de dentes e uma diminuição média de 4 mm na altura durante o primeiro ano após múltiplos extrações. Os estudos observaram uma redução de 40% -60% na largura do osso alveolar após os primeiros 2-3 anos após a extração. Uma pesquisa relatou que houve uma taxa de reabsorção óssea anual de pelo menos 0,5–1% durante o resto da vida de um paciente.
Existem várias evidências de colocação imediata do implante após a extração do dente, ajudando a preservar a altura e largura do osso alveolar com redução da perda óssea marginal em estudos anteriores. A osseointegração ocorre com a superfície do implante durante o processo de cicatrização da ferida. Outros estudos descobriram que houve 93,3% de taxa de sucesso em 5 anos quando os implantes colocados imediatamente são aumentados com membrana de barreira com uma quantidade insignificante de perda óssea da crista.


Em 2000, As pesquisas descobriram que em caso de colocação de implantes atrasada, se a placa cortical bucal ou facial for perdida durante a extração, isso leva à redução da altura e espessura do osso para a colocação do implante após a cura do alvéolo, portanto, a altura e a largura do osso são reduzidas, forçando o operador comprometer o tamanho e a largura do implante retardado a ser colocado. Em um estudo prospectivo semelhante, uma perda média na altura do osso crestal facial de 0,8 mm após 6 meses de cura submersa após a colocação imediata do implante em 20 pacientes foi relatada que 38 locais de implante incluíam os locais anterior e pré-molar maxilar e mandibular. 38% dos locais não mostraram alterações, 47% tiveram entre 0 mm e 1 mm de perda e 15% tiveram entre 1 e 2 mm de perda, mas esta quantidade de perda óssea pode ser considerada insignificante quando comparada à perda óssea após a extração de dentes sem qualquer colocação imediata de implante.

É necessária uma preparação mínima durante a colocação dos implantes imediatos, pois o alvéolo extraído preserva a anatomia da raiz do dente, que imita os implantes em forma de raiz. Para obter a estabilidade inicial, o implante deve ser colocado no mínimo 3 mm apical ao local da extração e 3 mm apical ao osso crestal. A estabilidade inicial do implante é o principal fator determinante do sucesso da colocação imediata. O local de extração deve ser avaliado para ver se é adequado para a colocação imediata do implante. A estabilidade do implante pode ser verificada com a análise da frequência de ressonância.

Existem várias publicações relacionadas à necessidade de membranas de barreira ou enxertos ósseos nos alvéolos de extração durante a colocação dos implantes imediatos. Estudos revelaram que a perda óssea crestal é evidente tanto na colocação tardia quanto na imediata do implante. Mas no caso de colocação imediata do implante, a perda óssea crestal foi menor. As colocações imediatas de implantes com enxertos ósseos para cobrir a lacuna entre as paredes do alvéolo e os implantes mostraram melhores resultados com perda óssea crestal mínima.

Vários métodos de enxerto ósseo foram usados, mas o próprio autor experimentou enxertos ósseos autógenos obtidos do osso do septo interradicular, do osso interdental e da lâmina cortical vestibular do paciente. A razão da escolha do enxerto ósseo autógeno foi que o enxerto ósseo autógeno possui propriedades osteogênicas e também osteoindutoras, além de ser obtido do próprio corpo do paciente, sendo econômico e confiável.

Os resultados foram satisfatórios com uma quantidade insignificante de perda óssea crestal ao redor dos implantes. Apesar de muitos artigos anteriormente descritos nível de osso marginal limitado ou ganho na terapia de implante imediato, é necessário cautela porque poucos desses estudos relatam resultados radiográficos.

 Conclusão 
Embora vários estudos provem as vantagens da colocação imediata do implante sobre a seleção do caso de colocação retardada, o diagnóstico adequado, o planejamento do tratamento e a estabilidade inicial são fatores muito importantes para o sucesso de um implante imediato. Vários estudos mostram que não há muita diferença na perda óssea marginal entre a colocação imediata e tardia do implante. No entanto, sem dúvida, a colocação imediata do implante economiza tempo e precisa de procedimentos cirúrgicos menos invasivos com resultados estéticos consideravelmente muito bons quando as restaurações finais são colocadas. A opinião pessoal do autor é que a colocação imediata do implante na cavidade do dente extraído é um tratamento bem aceito e praticado em todo o mundo, que oferece excelentes taxas de sucesso.